D-3, r. 12 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des dentistes

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 2.02)

ORDRE DES DENTISTES DU QUÉBEC

Demande de conciliation

Je, soussigné, ___________(nom et adresse)___________ personnellement ou (le cas échéant) représentant _________________________________ pour les fins de cette demande, comme en fait foi l’autorisation annexée à la présente, affirme que:

1. Le docteur ___________(nom du dentiste)___________ me réclame la somme de ___________ $ pour des services professionnels rendus entre le _________________________________ et le _________________________________ comme en fait foi le compte dont copie est annexée à la présente:

2. Je refuse d’acquitter ce compte pour le(s) motif(s) suivants

---

---

---

mais (le cas échéant) je reconnais devoir la somme de ___________ $ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte;

3. Je demande la conciliation du syndic en vertu de la section II du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des dentistes (chapitre D-3, r. 12), dont je déclare avoir reçu copie et pris connaissance.

---

signature du patient ou de son représentant dûment autorisé

R.R.Q., 1981, c. D-3, r. 10, Ann. 1.